上海進一步完善“長護險”制度研究
2020-01-17 10:55
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2018年6月起,我們啟動了長護險跟蹤評價工作,在實地調研、家庭訪問、知情人座談、二次資料分析的基礎上,撰寫了調研報告,F將報告摘要如下。

一、 試點基本情況

1.政策推廣平穩,申請、評估、服務、支付環節銜接順暢。截至2018917日,全市16個區縣累計申請人數超過16.65萬,有16.20萬人進入到評估環節,有13.55萬人完成評估并得出相應等級。有15.77萬人已接受服務,占全市60歲以上老人的比例達到了3.24%。選擇居家護理的老人數量有8.53萬人,養老機構服務人數7.24萬人。20181-8月,長護險基金已支付的服務費用為3.39億元(不含護理院及其他護理性床位的住院醫療護理費用),其中統一需求評估費用為0.15億元,社區居家照護費用為1.93億元,養老機構照護費用為1.31億元。長期護理服務關鍵環節銜接順暢,有需求,有受理,評估等級,派發服務,及時結算,形成一套規范有序的經辦操作流程,長護險穩定推行。

2.政策效果良好,老人獲得感強烈。截止到2018917日,失能老人接受居家護理服務累計時長超過631.32萬小時。養老機構內老人接受服務超過1318.06萬日,直接減輕老人及家屬的經濟負擔1.31億元。該項政策明顯改善老年人養老護理問題,尤其是收入相對較低的老年人,提高老年人生活質量。調研過程很多老人反映,“這個政策是國家對我們老年人的照顧,給我們解決了很多問題的,很好的,我很滿意!

3.帶動產業發展,評估和護理隊伍增長迅速。截至831日,全市共有37家評估機構。A類和B類評估人員共有6983人,較2017年三個區縣試點實施前的2314名增長了201.4%。全市共有定點長護險服務機構910家,服務人員(具有ID碼)27278人。養老護理員數量較2017長護險試點之前增長了56.55%。養老護理員(醫療照護)數量較長護險試點之前增長了十倍以上。

4.整體運行效率逐漸提升,老人等待時長縮短。自2017年政策試點以來,申請長護險到開始進行服務的全流程,平均等待時間為24.87天。20188月份的等待時間為14.51天,較2017年試點初期的37.36天明顯縮短。

二、關鍵問題

我們開展了六個樣本區縣經辦人員、評估/服務機構的知情人訪談,對數據進行分析和比對,廣泛聽取了各方的意見和問題,收集了大量的信息,發現了很多的問題。這些問題,大多和利益主體的博弈有關。在排除那些暫時的階段性的問題、地區/個體差異問題、社會性問題之后,我們把目光聚焦到了兩個關鍵問題上。

1. 評估準確性不足。2059名老人接受了BADL(生活活動能力)量表評定,評定結果呈現正三角形分布,輕微失能的占多數,重度失能的占少數。但評估員給出的失能等級則重度失能占比過高。以居家護理老人測評結果為例,BADL認定的輕度生活障礙、中度功能障礙、重度功能障礙、完全殘疾的比例分別是52%、27%、10%、11%,而評估員評估出來的2-3級、4級、5級和6級占比分別是32%、20%、20%28%。經過訪談,課題組認為原因在于被評估老人的道德損害和缺乏有力監管及處罰措施。如果采取有力措施促使評估結果趨向合理,則在機構護理上可減少支出8855萬,在居家護理上減少支出4580萬,合計1.34億元。

2. 醫療護理提供不足。2059名老人的問卷訪談結果表明,生活照料服務需求的滿足程度為98.2%,醫療護理服務需求的滿足程度只有18.8%,醫療護理服務提供明顯不充分。樣本人群接受醫療服務服務的時長占比只有4.5%,基金使用占比只有5.6%,大量的長護險人力資源和基金被用于簡單的家政服務(生活照料服務)。醫療護理提供不足的原因,與護理站的雙重角色有關,既是護理計劃制定者也是護理服務提供者的情形下,護理站傾向于提供成本更低的家政服務;與護理站規避風險有關,提供醫療護理服務,存在著醫療糾紛、醫療廢棄物處置、醫囑開具等“麻煩”或“風險”;還與護士不足,以及收費不足以支撐專業護士成本有關。

不考慮醫療機構內發生的長期護理費用,按低、中、高三種標準進行估算,我們預計長期護理保險每年支付的總額在19.23-52.25億元之間,相對于99億元的長護險基金儲備,長護險目前超支風險較小。

三、政策調整建議

鑒于長期護理保險基金支出在可控范圍,我們建議的政策調整主要集中在評估和服務提供兩個環節。

1.評估結果信息公開,建立誠信檔案。建立網上、社區的評估結果公開制度,宣傳投訴、匿名舉報的方式方法,建立起群眾之間的相互監督機制。同時,對于實質的老人,將此行為記錄進誠信檔案,停止其享受其他補貼服務的資格。

2.醫院評估與評估員上門評估相結合。在大規模的評估工作結束后,老人申請長護險的人數趨于穩定,對于有行動能力老人,需自行到醫療機構內或臨近的評估機構內接受需求評估,醫院內門診醫生結合老人的實際情況也可建議老人去評估機構接受初次評估或再評估等。對于臥床不起的特殊老人,仍然可以采取評估員部分上門評估的方式。兩種評估方式相結合可一定程度控制道德損害的風險。

3.明確護理計劃由評估機構制定。由評估機構的B類評估員(醫生)在上門評估的過程中,依據其實際身體狀況提出老人應當接受的醫療護理服務項目,老人可以自行選擇接受/不接受醫療護理服務項目。在老人的評估等級被告知后,再依據老人的護理等級,補充其它的生活照料服務項目,從而最終確定服務項目及時長。

4.規范醫囑、醫療廢棄物的處置流程。關于長護險服務機構的醫療廢棄物的處置及醫囑的開具流程,衛生行政部門應制定統一的流程及規定,保證醫療廢棄物的集中處理及醫囑開具的路徑暢通。

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